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제목 대동맥판막협착증
작성자 장광호 (ip:)
  • 작성일 2019-10-09 13:12:46
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  • 조회수 20
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대동맥판막협착증

 

1) 병인 및 분류

대동맥판막협착증(aortic stenosis ; AS)에 대한 병인 및 분류는 다음과 같다.

류마티스성 대동맥판막협착증
판엽이 비후, 변형, 유착, 석회화를 일으켜 valve의 진행성 협착을 유발한다. 순수하게 단독으로 증상이 나타나는 경우는 적으며,

대동맥판막 역류(AR)를 동반하는 경우가 많다. 또한, 방실판막 및 삼첨판막의 장애도 보인다.

이러한 유형은 중년에 발생 빈도가 높다고 알려져 있다.

동맥경화성 대동맥판막협착증
대동맥의 경화성 병변으로 석회화가 보인다. 이러한 유형의 증상은 노년에 많다.

선천성 대동맥판막협착증
대부분은 대동맥 이첨판막(bicuspid aortic valve)이다. 이러한 유형의 증상은 젊은 사람에게서 많이 보인다.


2) 병태생리

왼심실에서 대동맥으로 향하는 혈액 ejection이 장애를 받기 때문에 왼심실과 대동맥과의 사이에 수축기 압력차가 일어난다.

대동맥판막 협착에 의하여 왼심실압이 상승하므로 왼심실벽은 구심성으로 비대해진다.

그러므로 왼심실 유순도의 감소를 초래하며, 왼심실확장 말기압이 상승하여 왼심방압파인 a wave의 높이도 증가하는 결과가 된다.

이렇게 하여 왼심실 확장기압 및 왼심방압 상승으로 인하여 왼심장기능상실 증상(허파울혈(폐울혈), 허파부종(폐부종) 등)이 생기게 되는 것이다.


3) 경과

경증의 경우에는 무증상이지만, 앞에서 설명한 바와 같이 판막입구 면적이 0.5cm2 이하가 되면,

① 가슴통증, ② 실신발작, ③ 호흡곤란의 3대 증상이 나타난다.



왼심실 유출로 협착을 유발하는 기타 병변
판막성 대동맥협착 외에 왼심실유출로 협착을 유발하는 증상으로서 다음의 3가지의 유형을 들 수 있다.


① 특발성 비대성 대동맥판막아래협착증(IHSS)

② 대동맥판막아래 선천성 막성 협착증
판막 바로 아래에 있는 섬유륜으로 인한 협착

③ 판막상부 대동맥협착증 ; 관상동맥 높이의 바로 위에서 오름대동맥(상행 대동맥)이 협착을 유발하는 선천성 심장병이며,

지능 장애, 작은 요정모양 얼굴 등과 공존하여 Williams syndrome 또는 판막상성 대동맥협착 증후군이라고도 한다.



AS에서는 왜 S1이 감소되는가?
MS에서 S1이 증가하는 이유는 이미 설명한 바 있다. (방실판막협착증) PLUSMS(방실판막협착증)에서 S1이 증가하는가?

AS에서는 S1이 감소된다. 이것은 그다지 특징적인 사항은 아니지만, MS일 때의 S1증가 기전의 응용문제로 생각해보아도 좋을 듯 하다.

2) 「병태생리」에서도 설명한 바와 같이, AS에서는 왼심실 확장기압이 상승하고, 왼심방압파의 α wave도 높이가 증가한다.

이를 압력곡선으로 그려보면 그림 A와 같다.

그림 A

이 압력곡선을 보면 알 수 있듯이, 왼심실 확장기압을 증대시키면 왼심방압력곡선과의 교점이 위로 벗어남과 동시에,

그 시점에서의 기울기(dp/dt)가 더욱 수평에 가깝다는 것을 알 수 있다.

dp/dt 기울기의 크기는 S1의 세기를 반영한다고 생각되므로, 이것은 S1의 감소를 의미한다.

협착후의 확장은 왜 일어나는가?
대동맥판막협착(AS)에서는 협착후 확장에 의해 오른쪽 제1활 돌출을 유발한다. 왜 협착후에 확장되는 것일까?

실생활에서의 간단한 모델로서, 고무호스 끝에서 물이 나오는 장면을 상상해보자. 일반적으로 그림 B와 같다.

그림 B

그러나 손가락으로 고무호스 끝을 누르고 있으면, 물줄기는 양쪽으로 흩어지며 뿜어져 나온다.

그림 C

이처럼 물줄기를 좁히면, 물은 흩어져 나온다. 만약, 손가락으로 누르고 있는 이 끝부분에 고무호스가 계속

연결되어 있다면 어떻게 될 것인가? 협착후에 흩어졌던 물은 관벽을 안쪽에서 압박한다. 즉, 협

착후의 내압은 상승하고 관강을 밀어 확대하는 작용을 하게 된다. 이것이 협착후 확장을 일으키는 원인이 된다.

그림 D

단, 판막아래부분 협착의 경우는 그렇게 되지 않는다. 협착후의 부분이 바로 판륜 부분이 되기 때문이다.

판륜부는 관 주변에 강인한 섬유속이 감겨 있어 확장되지 않도록 되어 있기 때문이다.

그림 E : 판막아래부분 협착에서는 협착후에 확장되지 않는다

왜 A2가 감소되는가?
AS에서는 A2는 감소된다. 이를 쉽게 이해하기 위해서, MS 경우와 같이 팔을 판으로 가정하여 보디 포퍼먼스로 옮겨보자.

그림 F와 같이 양팔을 위로 올려서 대동맥판막을 만들어보자.

그림 F

지금은 수축기이다. 지금, 여러분은 AS의 대동맥판막이 되어 있다. 대동맥판막은 열려 있지만, 정상보다 좁다.

ejection되는 혈액도 좀처럼 나오기 어려워 졸졸 흐른다. 대동맥압의 상승도 그 기세가 매우 약하다. 그런데,

여기에서 확장기가 돌아온 것이다. 그러면서 대동맥압은 정상 때만큼은 강하지 않으므로 판막이 닫히는 힘도 약하다.

따라서 대동맥판막이 닫힐 때의 소리인 A2도 약해진다.

그림 G

심잡음의 최고점에 대하여
잡음이 퍼지는 방향에 대하여 살펴보자. AS의 잡음은 오른쪽 제2 갈비사이로 퍼지고,

한편 PS의 잡음은 왼쪽 제2 갈비사이로 퍼진다. 나중에 언급하겠지만, AR 잡음의 최고점은 제3 갈비사이 복장뼈왼모서리(흉골좌연)이다.

이들은 심장의 해부와 크게 관련되어 있다.

즉, 그림 H와 같이 대동맥은 오른쪽 위를 향하고, 허파동맥은 왼쪽 위를 향하여 심장에서 나오기 때문이다.

그림 H

대동맥판막협착증 (해부 병태생리로 이해하는 SIM 통합내과학 3 : 순환기, 도서출판 정담)


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